فرم عضویت در انجمن علمی

فرم    درخواست / تمديد     عضويت در انجمن علمي آموزشي زيست شناسي استان گلستان سال تحصيلي        13/          13

نام  :                                                                                                                                          

 

نام خانوادگي :                                                                   

 

كدعضويت(درصورتي كه قبلاَ عضو شده ايد) :                                         

 

مذكر      مؤنث      تاريخ تولد       /    /      13       شماره شناسنامه                 صادره.  . .. . . ..

آخرين مدرك تحصيلي: دكتري  كارشناسي ارشدكارشناسي فوق ديپلم ديپلمپايان راهنمايي

پايان دبستان غيره (ذكر شود)                                                                           رشته تحصيلي . . .. . . . . .. . .. . . .

سال اخذآخرين مدرك تحصيلي:                  13                                                                                              

 محل اخذآخرين مدرك تحصيلي:    استان                     شهر                          دانشگاه

                                                         مركز                    مؤسسه                       دبيرستان               آموزشگاه

 

مرتبه شغلي:

 استاد دانشياراستاديارمربي مدرس دبير دبيرستان دبير راهنمايي معلم دبستان كارشناس             كارمند               دانشجوي دكتريدانشجوي كارشناسي ارشد  دانشجوي كارشناسي دانشجوي فوق ديپلم  دانش آموز   غيره (ذكر شود)

آدرس  دقيق براي مكاتبه وارتباط:

استان                         شهر/ روستاي                            خيابان اصلي                           خيابان فرعي                          كوچه                     پلاك                        كدپستي                                    شماره تلفن (با ذكر كد شهر/روستا)

شماره تلفن همراه                                                     آدرس پست الكترونيك

 

 

مدارك: فتوكپي آخرين حكم كارگزيني(براي كارمندان دولت) فتوكپي شناسنامه عكس 4x3دوقطعه اصل قبض حق عضويتضميمه ميباشد.

حق عضويت سالانه طي فيش (حواله) شماره                           تاريخ    /    /     13    بانك                         شهر                               

به مبلغ                    ريال  به حساب جاري                   بانك                 شعبه              انجمن علمي زيست شناسي استان گلستان واريز گرديد.

 

تاريخ تكميل فرم :      /     /      13            نام ونام خانوادگي:                                                       امضا:

 

آدرس دفتر انجمن:گرگان ساختمان شماره2 آموزش وپرورش

 

سازمان آموزش وپرورش استان گلستان                                                  

                  وبلاك          http://golestanbiology.persianblog.com    پست الكترونيك  bio_golestan@yahoo.com  

/ 0 نظر / 4 بازدید